Zorgverzekeraars hebben op grond van de Zorgverzekeringswet ( Zvw) een acceptatieplicht. Zij kunnen iemand dus niet weigeren voor de basisverzekering omdat hij een ziekte heeft. Toch zal een zieke verzekerde meer zorgkosten maken dan een gezonde. Daarom is een systeem opgezet dat geld verdeelt onder de verzekeraars. Dit systeem heet risicoverevening.

Systeem van risicoverevening

Drie geldstromen

In het systeem van risicoverevening zijn drie geldstromen te onderscheiden:

1. De nominale premies die verzekerden verschuldigd zijn. Deze komen rechtstreeks bij de zorgverzekeraars terecht. De hoogte ervan verschilt per verzekeraar door verschillen in zorginkoop, beheerskosten, beleggingsresultaten en verschillende uitkomsten van de risicoverevening.
2. De inkomensafhankelijke bijdragen.
3. De rijksbijdrage voor verzekerden onder de 18 jaar.

De inkomensafhankelijke bijdragen en de rijksbijdrage voor verzekerden onder de 18 jaar worden gestort in het Zorgverzekeringsfonds, dat wordt beheerd door het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Het CVZ verdeelt het geld vervolgens over de zorgverzekeraars. De nominale premie en de inkomensafhankelijke bijdrage bepalen beide ongeveer 45% van de totale geldstromen, de rijksbijdrage is goed voor de resterende 10%. 

Vereveningskenmerken

Vanuit het Zorgverzekeringsfonds worden de inkomensafhankelijke bijdragen en de rijksbijdrage voor verzekerden onder de 18 jaar verdeeld over de zorgverzekeraars op basis van het risicoprofiel van hun verzekerdenpopulatie. Dit risicoprofiel wordt bepaald aan de hand van vereveningskenmerken.

De vereveningskenmerken zeggen iets over de te verwachten zorgkosten van een persoon: leeftijd, geslacht, medicijngebruik, zorggebruik in het ziekenhuis, aard van het inkomen, sociaal-economische status en regio. Aan elk kenmerk wordt een gewicht toegekend: alle kenmerken samen bepalen welk bedrag een verzekeraar ontvangt uit het Zorgverzekeringsfonds.

Risico’s systeem risicoverevening

De systematiek van risicoverevening leidt ertoe dat groepen verzekerden met bepaalde kenmerken voorspelbaar winst- of verliesgevend zijn, zo blijkt uit onderzoek. Dit leidt ertoe dat er voor verzekeraars financiële prikkels bestaan om tot risicoselectie over te gaan. Dat wil zeggen dat sommige groepen verzekerden vanuit financiële overwegingen aantrekkelijker zijn voor verzekeraars dan andere. Daarom is een goed functionerend systeem van risicoverevening van groot belang voor het functioneren van het zorgstelsel. Jaarlijks worden kleine wijzigingen in het systeem aangebracht om het verder te verbeteren.

Doordat de risicoverevening naast een ex ante ook een ex post component bevat, is het werkelijke risico dat zorgverzekeraars lopen betrekkelijk gering.

terug