Minister maakt chronisch zieke ‘interessanter’ voor zorgverzekeraar

17 juni 2015,  

Ons eerdere nieuwsitem beschreef de ambitie van minister Schippers (VWS) om zorgverzekeraars te bewegen meer werk te maken van goede zorg en passende zorgverzekeringen voor mensen met een relatief hoge zorgvraag (zoals chronisch zieken en mensen met een laag inkomen).Inmiddels heeft zij dit voornemen geconcretiseerd in een forse aanpassing van de zogenaamde ‘risicoverevening’, waardoor het voor zorgverzekeraars aantrekkelijker wordt om zich te richten op kwetsbare burgers.

1. Inleiding
Nederland kent een zorgstelsel met acceptatieplicht: zorgverzekeraars mogen geen mensen weigeren voor hun basisverzekering. Ook mogen zij geen premiedifferentiatie toepassen: het is niet toegestaan om ongezonde mensen voor de basisverzekering een hogere premie te vragen. Om deze basisprincipes mogelijk te maken is een complex systeem van ‘risicoverevening’ ingericht. Met deze onderlinge verrekeningen (van jong naar oud, van hoge naar lage SES, van gezond naar ongezond) zou het voor verzekeraars niet uit moeten maken of zij veel dan wel weinig ‘ongezonde’ verzekerden in hun portefeuille hebben. Voor iemand met een voorspelbaar hoge zorgvraag krijgen zij immers een grote compensatie uit de verevening (tot tienduizenden euro’s), en voor een verzekerde met een voorspelbaar beperkte zorgvraag ontvangen zij minder of geen compensatie.

Voor behoud van solidariteit is het essentieel dat de risicoverevening niet onder compenseert voor mensen met een hoge zorgvraag, zoals chronisch zieken en mensen met een laag inkomen. Inmiddels blijkt uit diverse onderzoeken dat er echter specifieke groepen zijn waarvoor de risicoverevening niet afdoende werkt. Hierdoor bestaat het risico dat verzekeraars zich vooral op gezonde verzekerden gaan richten, en juist minder op hen die de grootste aanspraak op zorg moeten doen.

Om deze zogenaamde ‘risicoselectie’ te voorkomen wordt het vanaf 2016 voor zorgverzekeraars financieel aantrekkelijker gemaakt om chronisch zieken en andere kwetsbaren te verzekeren. Dit wordt gedaan door de vereveningsbijdrage voor deze groep te verhogen. Omdat er over het totaal bezien niet meer geld beschikbaar komt betekent dit dat verzekeraars voor gezonde verzekerden een lagere bijdrage gaan ontvangen.

2. Vormgeving van de aanpassingen
De voorgestelde maatregelen zijn financieel-technisch complex, maar op hoofdlijnen als volgt:

  • Er gaan hogere vereveningsbijdragen naar kwetsbare burgers door bestaande vereveningskenmerken te verbeteren (zoals de parameters farmaciekosten, diagnosekosten, aard van het inkomen, sociaaleconomische status).
  • Om bekende onder compensatie van specifieke groepen tegen te gaan worden ook nieuwe vereveningskenmerken geïntroduceerd (zoals het gebruik van fysiotherapie, wijkverpleging, geriatrische revalidatiezorg en intramurale GGZ in het voorgaande jaar).

3. Effecten van de aanpassingen
De effecten van deze aanpassingen zijn als volgt:

  • Er worden bijna 350.000 extra (chronisch) zieken geïdentificeerd, voor wie zorgverzekeraars een relatief hoge vereveningsbijdrage gaan ontvangen. Het totale aantal verzekerden met voorspelbaar hoge zorgkosten komt daardoor op ruim 4 miljoen.
  • Gebruikers van wijkverpleging, geriatrische revalidatiezorg en fysiotherapie in het voorgaande jaar zijn niet meer voorspelbaar verlieslatend (dit verlies liep op tot ruim €5.000 per verzekerde met een dergelijke zorgvraag).
  • De herverdeling bij verzekeraars van gezond naar ongezond neemt fors toe: van € 5,2 miljard in 2006 naar € 13,8 miljard in 2016 (van 26% naar 36% van de kosten).
  • Het wordt hiermee dus voor zorgverzekeraars meer lonend om zich te richten op kwetsbare mensen met een hoog zorggebruik. Bijvoorbeeld door gerichte zorginkoop voor chronische aandoeningen en betere afspraken met aanbieders over kwalitatieve en afgestemde zorg.
  • De hieruit voortvloeiende kostenbesparingen kunnen in de visie van de minister terugvloeien naar de premiebetalers.
  • De minister geeft aan dat het in de toekomst voor zorgverzekeraars interessanter wordt om speciale doelgroep polissen in te stellen; en denkbaar in combinatie met vermindering van het eigen risico bij zorg door gericht geselecteerde zorgaanbieders.

4. Relevantie voor gemeentelijke collectiviteit
Wij delen de mening van de minister dat met deze (forse) aanpassingen in het vereveningsmodel het voor zorgverzekeraars onmiskenbaar interessanter wordt om zich in te zetten voor goede zorg en passende zorgverzekeringen voor mensen met een relatief hoge zorgvraag. Ook worden de parameters verbeterd voor mensen met een laag inkomen. Per saldo is dit een belangrijke ontwikkeling voor de gemeentelijke collectiviteiten, zeker nu gemeenten dit instrument ook inzetten om mensen met een hoge zorgvraag te compenseren voor hun kosten voor zorg en ondersteuning. Zorgverzekeraars hebben met de aanpassingen vanaf 2016 niet alleen een moreel-maatschappelijke prikkel om inzet te leveren op de gemeentelijke collectiviteit, maar ook meer dan voorheen een financiële incentive.

5. Ten slotte een voorbeeld 
De brief van de minister geeft ook een verhelderend voorbeeld hoe het vereveningsmodel verbeterd is en wordt ten gunste van mensen met een hoge zorgvraag. Onderstaande tabel illustreert hoe een verzekeraar minder compensatie ontvangt voor een gezonde, oudere dame ten opzichte van dezelfde dame mét een omvangrijke zorgvraag. In 2016 is het verschil in ontvangen compensatie voor deze verzekerde ongeveer € 16.000 (bijna € 10.000 meer dan tien jaar geleden).